Leishmania bij de hond

Leishmania

De leishmania parasiet is een zandvlieg. Het is een soort klein behaard mugje. Deze zandvlieg is de veroorzaker van de ziekte Leishmaniose/Leishmania .  Als deze zandvlieg bij een besmet mens of een besmette hond, bloed zuigt, raakt hij ook besmet. In de darm van de vlieg vermenigvuldigd de parasiet zich en het verandert van vorm.

Op het moment dat de vlieg een ander mens of dier prikt, dan wordt, via het speeksel van de vlieg, de ziekte overgedragen. Op het moment dat de ziekte in het lijf zit, dan kan hij zich gaan kapselen in de organen. Bij voorkeur in de lever of de milt, maar de lymfeklieren en in het beenmerg is ook mogelijk. Je ziet er niks van en een ziektebeeld treed ook niet op. Een test zal niks aantonen op dit moment. Het kan een maand tot jaren duren voordat de ziekte tot uiting komt, hij wakker wordt. Pas dan zullen er symptomen komen.

Symptomen van leishmania bij de hond

Toestand van de hond in het algemeen:

1. Langzaam aan neemt de lusteloosheid toe
2. De hond eet goed, maar verliest gewicht
3. Af en toe kreupel en problemen met bewegen
4. Koorts
5. Veel willen slapen - Slaapzucht
6. Aandoeningen aan het gewricht

Wat zie je:

1. De huid wordt schilferig en wordt kaal, met name bij de oorranden en rond de ogen (brilvorming)
2. Op de voetzolen en aan de neusspiegel korsten en kloven
3. De nagels groeien snel en zijn dik en hard
4. Op de slijmvliezen en de huid komen zweren
5. Het bloeden van de neus
6. De huid is rood en geïrriteerd
7. De slijmvliezen zijn bleek
8. Er komen blauwe plekken

Wat je niet ziet:

1. De lymfeknopen worden groter
2. De milt en lever worden groter
3. Darmvlies raakt chronisch ontstoken (diarree en braken)
4. Nierinsufficientie (dit is de meest voorkomende doodsoorzaak van Leishmania)
5. Bij het onderzoeken van het bloed wordt vaak proteïnurie aangetoond. Het totaal-serum is bijna altijd verhoogd. Het  gehalte van albumine is vaak verlaagd.     
6. De waarde van hematocriet is vaak verlaagd. Leukocyten zijn vaak normaal. Later pas zijn de gehaltes van de ureum en de kreatonine verhoogd.

Diagnose van leishmania bij de hond

Een test Polymerase Chain Reaction (ook wel PCR spoort DNA ketens van de parasiet op. Een hond die wel een drager is maar niet ziek is, kan op deze manier ontdekt worden. Dit aangezien de test PCR behoorlijk zeker vast kan stellen of de hond negatief of positief is. Een ander resultaat is niet mogelijk. Echter wordt er door deze test niet aangegeven of de ziekte reeds actief is.

Als je dus niet zeker weet of je hond Leishmania heeft of je wilt gerust gesteld worden, dan is dit de aangewezen test. De test kan plaatsvinden op DNA en op bloed. Bij een DNAtest wordt er vaak beenmerg uit de rib van de hond gehaald. Het is een belastende test voor de hond, maar de test kan maar liefst bijna 100% betrouwbaarheid geven.
Aangezien de test op bloed nog niet echt betrouwbaar is, is dit niet een voor de hand liggende keuze.

Een andere test, de Immuno Fluoresecentie Afweerstoffen Test of terwijl IFAT . Deze test toont de hoeveelheid afweerstoffen tegen de parasiet aan. Hiermee wordt aangetoond, in hoeverre de ziekte actief is. Maar, als de ziekte niet actief is dan zijn er niet voldoende afweerstoffen aanwezig in het bloed die de test waar kan nemen. Mocht de ziekte zich dus in een sluimertoestand verkeren, maar de hond is wel een drager, dan zal de test toch negatief geven. Anders gezegd, je weet dan niet of het dier drager is ja of de nee. Conclusie, als een hond 1 of meer verdachte symptomen heeft, is de IFAT test beter

Als een hond geen symptomen heeft is de PCR test beter.
Als de PCR test positief is, dan moet er nog altijd de IFAT test gedaan worden. Zodat aangetoond kan worden in welke stadium de ziekte zit.
Een andere veel gebruikte vorm van testen gebeurt op het bloed en heet Elisa. Deze test biedt een betrouwbaarheid van 80-100%, maar kan in de vroege fase van de ziekte vals negatieve uitslagen geven. Bij twijfel over de uitkomst kunnen we aanraden na een aantal weken te hertesten. Wij raden aan om een hond waarvan het vermoeden bestaat dat die besmet is met de leishmania-parasiet zowel te testen op die ziekte als ehrlichia. Ook dat kan met een Elisa-test.
Een andere test-methode heet DAT; direct agglutination test.

Deze test op antilichamen in het bloed en kan, net als de Elisa, in een beginstadium vals negatieve uitslagen geven. Ook hier het advies om bij vermoeden van besmetting na een paar weken opnieuw te testen. Agglutinatie (samenklontering) van antilichamen in het bloed kan overigens ook na een actieve fase van de ziekte nog een tijd in het bloed te zien zijn. Op grond van deze test is het niet mogelijk onderscheid te maken tussen een actief ziektebeeld en een besmetting in het verleden.

Mocht de hond een test krijgen in Nederland, krijg je vaak alleen te horen of de hond positief of negatief is. Soms krijg je ook de titer te horen. De titer is een waarde van het aantal antilichamen in het lichaam van de hond. Hoe meer antilichamen hoe erger vaak de ziekte is en hoe hoger de titer. Maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. Leishmaniose is wat alles betreft een moeilijke en vreemde ziekte die zich niet aan regels houdt.

Er zijn verschillende vormen van leishmaniose. Dit heeft te maken met uit welke streek de ziekte komt en hoe het zich uit. Op de huid of in de organen. Het gaat een beetje ver om dat allemaal te bespreken. Dus hier wordt alleen de algemene vorm besproken die hier in Europa het meeste voorkomt.

Leishmaniose is een van de moeilijkste ziektes om te herkennen aan de hand van symptomen. Soms lijken alle symptomen op Leishmania maar is het wat anders. En soms lijkt het er niet op en is het toch Leishmania.

Bij twijfel is het dus altijd aan te raden een bloedtest te doen. En ook al geeft deze negatief aan, blijven de klachten, test dan gewoon nog eens. Leishmania is soms moeilijk in het bloed aan te tonen. Leishmaniose uit zich op verschillende manieren. De algehele toestand van de hond verandert, de uiterlijke symptomen en de niet zichtbare symptomen die in het lichaam van de hond zijn. Let wel op, het kan zijn dat de hond maar weinig symptomen laat zien, of misschien wel heel andere als hier staan. Dat is en blijft het moeilijke van Leishmania.

Behandeling van leishmania bij de hond

Indien de hond Leishmania heeft, dat is het essentieel zsm met de behandeling te beginnen. Eigenlijk is de hond goed te behandelen. Toch zijn er honden die aan de ziekte bezwijken.

De eerste keus (volgens Utrecht) is de behandeling met Allopurinol tabletten. Deze worden bij mensen gebruikt tegen jicht.
De dosering is 20 mg/kg lichaamsgewicht per 24 uur verdeeld over 3 doses. Bv een hond van 30 kg krijgt 600 mg allopurinol per dag. 8.00 uur 200 mg, 16.00 uur 200 mg en 24.00 uur 200 mg. Dit is natuurlijk in te stellen op je eigen leven. Maar belangrijk is wel dat het goed verdeeld over de dag gegeven wordt.
Deze behandeling moet een half jaar gegeven worden en kan de nieren iets of wat aantasten doordat het een gruislaagje achterlaat in de nieren. Er kunnen eventueel nierstenen door ontstaan. Maar dat hersteld meteen na het staken van deze behandeling. Tijdens de behandeling moet je wel de urine, lever en nieren rege Leishmaniaatig laten testen. Het is belangrijk dat deze goed zijn. Nierinsufficientie is namelijk een van de grootste doodsoorzaken van Leishmania.

Allopurinol heeft weinig tot geen bijwerkingen. Het kan zijn dat de hond af en toe misselijk wordt (braken). En de tabletten geven een neerslag in de urine. Dit zie je als je de urine zou opvangen, er komt dan onder in het potje na een aantal uren een laagje kristallen te zitten. Dit gruis kan zich ook ophopen in de blaas en daar kristallen vormen. Dit geldt alleen voor erg lang (chronisch) gebruik. Verwacht niet dat de tabletten binnen 1 week verbetering geven. Meestal duurt het een aantal weken voor je zichtbaar veranderingen ziet bij de hond.

Na een half jaar moet de hond opnieuw gecontroleerd worden. De gewone Leishmania test heeft geen nut omdat de titer waarde nog een periode positief aangeeft. Ondanks dat de symptomen weg zijn en de hond gezond oogt zou deze test dan toch een positieve uitslag geven door de nog aanwezige antistoffen in het lichaam. Beter is het om een totaal bloedbeeld te laten bepalen. De totaaleiwitten geven aan of er wel of geen ontstekingen bezig zijn in het lichaam. Is dit allemaal rustig dan is de ziekte weer in slaaptoestand gebracht.

Ook al is uw hond na deze 6 maanden "genezen" verklaard, de ziekte kan altijd weer ontwaken. Blijf dus de hond controleren op terugkerende symptomen. Ook kunt u preventief eens per half jaar een algeheel bloedbeeld laten testen.

Mensen vragen wel eens waarom dan niet voor altijd preventief Allopurinol blijven geven? Door de neerslag die ontstaat zou dit een te grote belasting zijn voor de nieren. Daarom is het beter om na een half jaar te stoppen.
Mocht de behandeling met Allopurinol niet aanslaan kun je altijd nog de injecties met Glucantime (glucantamine) proberen. Dit middel is effectiever tegen Leishmania maar geeft ook meer bijwerkingen. Althans in de hoge dosering van Utrecht. Ervaringen laten zien dat de lage dosis die we van Spanje aanhouden praktisch geen bijwerkingen geven. Wel is het een grote belasting voor de lever en nieren, belangrijk dus om deze te controleren voor je begint met deze behandeling

Glucantime wordt in Spanje eigenlijk altijd gebruikt. Het is verstandig om in ieder geval eerst twee weken alleen Allopurinol te gebruiken. Na deze twee weken ga je over op een kuur Glucantime. De Allopurinol verlamd slechts de parasiet, waardoor deze na een poosje weer even vrolijk actief wordt. De Glucantime doodt waardoor de kans dat ze ziekte terug komt kleiner is. In Spanje wordt deze behandeling eigenlijk altijd gebruikt. Het is absoluut noodzakelijk om Leishmania in een erge vorm te behandelen mét. De Glucantime wordt onderhuids ingespoten. Je begint hiermee op een schouderblad en gaat over de rug naar achter tot aan de heupen. Dan ga je over op de andere kant. Dit om beurse plekken te voorkomen. De dosering is 1 ml/3 kg verdeeld in 2 doses, maar denk eraan dat je de eerste twee dagen de dosering halveert!!!! Pas op de derde dag geef je de volledige dosering. De kuur is 30 dagen.

Er zijn wel een paar restricties
De lever- en nierwaarden moeten goed zijn. Want als de nieren het niet aankunnen, kun je het vergeten. Die krijgen een behoorlijke klap van beide medicijnen. Wel kun je homeopathisch het lichaam ondersteunen. Om de nieren te helpen, kun je Solidagodruppeltjes of tabletten geven. De weerstand is ook een heel belangrijk punt; een multivitaminepreparaat per dag is eigenlijk een must!

Je kan ook beslissen meteen met de injecties te beginnen i.p.v. alleen een behandeling met allopurinol te geven. Dit verhoogt de kans op genezing. Allopurinol verlamt de ziekte waarna deze weer kan ontwaken. Glucantime zou de parasiet doden.
Als je eerst een half jaar allopurinol gebruikt en dan besluit de injecties te geven dan is de kans op totaal herstel kleiner omdat de parasiet zich door de allopurinol terug trekt in het beenmerg en dan kan de glucantime hem minder goed bereiken.
Maar ook dan nog kan de hond behoorlijk opknappen van de injecties. Mijn persoonlijke advies is nu na mijn ervaringen om zo snel mogelijk met glucantime te beginnen omdat de hond dan veel meer kans heeft op totale genezing.

In Nederland wordt momenteel ook gekozen voor een vrij nieuw medicijn, Milteforan. Dit medicijn belooft de mogelijkheid te hebben de parasiet te kunnen doden, en heeft volgens de fabrikant geen of weinig bijwerkingen, en is niet zeer belastend voor de nieren. Wel moet de leverfunctie toereikend zijn, dit ter beoordeling van de dierenarts.

De werkzame stof in Milteforan, miltefosine genaamd, kan ook doordringen in het beenmerg en de organen, waar de parasiet zich bij voorkeur terugtrekt, en ter plekke de parasiet vernietigen. Het medicijn heeft daarvoor wel tijd nodig, dus de kuur moet absoluut worden afgemaakt. De Milteforan moet 28 dagen aaneenvolgend worden gegeven.

 

De dosering van de oplossing (20 mg/ml) is 1 ml per 10 kg lichaamsgewicht per dag, over de maaltijd of een gedeelte van de maaltijd. (Bij voorkeur dan het eerste gedeelte van de maaltijd om zeker te zijn dat de hond de volledige dosis binnen krijgt).
Belangrijk hierbij is dat de hond voor en tijdens de behandeling wordt gewogen, om de juiste dosering te behouden!
Onderdoseren geeft niet het gewenste resultaat en zal resistentie van de parasiet tegen de medicatie kunnen opleveren, overdosering geeft geen extra resultaat en kan schadelijk zijn. Na de kuur heeft de Milteforan nog een lange nawerking van ongeveer 4 weken. Als mogelijke bijwerkingen vermeldt de fabrikant braken (misselijkheid?) en diarree, met name in de eerste 7 dagen.

Er is nog weinig ervaring met de uiteindelijke resultaten van deze medicatie, zeker op lange termijn. Enkele honden zijn met Milteforan behandelt en goed opgeknapt. Opvallend daarbij was wel, dat deze honden pas echt zichtbaar verbeterden tegen het eind of kort na de afronding van de kuur. Dit kan echter toeval zijn!
Miltefosine wordt al langere tijd gebruikt bij de behandeling van mensen met Leishmaniose, de resultaten daarbij zijn wisselend tot goed (vergelijkbaar met de resultaten van Glucantime), afhankelijk van de soort Leishmaniose welke behandelt wordt. Milteforan kan samen met Allopurinol worden gegeven. De door de fabrikant van Milteforan geteste dosering Allopurinol is dan 10mg/per kg lichaamsgewicht van de hond.

Progonose van leishmania bij de hond

Ook al is uw hond na de behandeling "genezen" verklaard, je moet er altijd rekening mee houden dat het een chronische ziekte is en dat de symptomen dus kunnen terug keren. De ziekte is als het ware weer in slaap gebracht en kan altijd weer wakker worden. Houd uw hond dus goed in de gaten. (Al zegt men dat na een juiste behandeling met Glucantime de ziekte niet meer terug hoeft te komen).

Gaat de hond weer symptomen vertonen begin dan meteen weer met de behandeling van Allopurinol, Glucantime of Milteforan. Het kan zijn dat dit al na enkele maanden is, maar de ziekte kan ook weer jaren weg blijven.

Stress verlaagt de weerstand van de hond waardoor de Leishmania wakker kan worden. Probeer erge stresssituaties voor de hond te voorkomen. Geef de hond een stabiele rustige omgeving.

Ook het gebruik van cortisonen (zoals prednison) vermindert de natuurlijke weerstand van de hond waardoor de ziekte kan terug keren. Probeer daarom het gebruik te voorkomen. Gebruik het alleen kortdurend of als het echt niet anders kan. Ook narcose kan de weerstand ernstig verlagen. Laat dat alleen doen als de hond weer stabiel is of als het echt niet anders kan.
Ook een hond enten is een risico. Dit tast de weerstand aan waardoor de ziekte weer actief kan worden. Ik geef het advies om niet te enten als de hond nog niet stabiel is.

Preventie van leishmania bij de hond

Wilt u uw hond meenemen naar het buitenland probeer dan de risico's zoveel mogelijk te beperken. De zandvlieg is vaak actief bij zonsopgang en zonsondergang. Zorg dus voor goede horren voor het raam. Wel klein mazige horren want de zandvlieg is erg klein. Verder is er een halsband die Scalibor heet. Deze houdt de zandvlieg op een afstand, evenals teken. Hij beschermt niet 100% tegen de zandvlieg maar het is zeker het proberen waard. Onthoud hoe zuidelijker je reist hoe groter de kans is op besmetting. Ook is de vlieg actiever bij waterrijke gebieden.

Angsten en onwaarheden over Leishmaniose.

Leishmaniose kan alleen worden overgedragen met tussenkomst van de zandvlieg. Aangezien deze zandvlieg in Nederland niet voorkomt hoeft u niet bang te zijn dat uzelf of uw andere honden besmet raken door aanraking van de met leishmaniose besmette hond. Theoretisch is het mogelijk om besmet te raken door uw hond. Dit kan door een bloedtransfusie, of door het prikken met een naald waarmee een punctie is gedaan bij de hond. Deze kans is dus zeer klein. En dan nog slaat deze ziekte bij volwassen gezonde mensen niet aan. Zelfs als uw hond de wonden van de met Leishmania besmette hond schoon likt kan hij hierdoor niet besmet raken. Dit kan alleen als het bloed rechtstreeks in een open wond terechtkomt. (vergelijkbaar met AIDS) In de praktijk is het nog niet voorgekomen dat mensen besmet zijn geraakt van de hond zonder tussenkomst van de vlieg. En aangezien die vlieg hier niet voorkomt hoeft u niet bang te zijn. (Vlieg wordt wel door de veranderende weersomstandigheden rond 2020 in Nederland verwacht)

Er is eens een dierenarts geweest die tegen een meisje zei dat haar hond geen Leishmaniose kon hebben omdat de hond al 2 jaar in Nederland was. Dit is dus grote onzin. Zelfs na 8 jaar kan de ziekte zich pas gaan openbaren. Houdt dit altijd in uw achterhoofd. Let op met wat artsen u zeggen. Als je 10 dierenartsen spreekt over Leishmania zul je 10 verschillende verhalen horen. Dit is en blijft het moeilijke van deze ziekte. Ook is het zo dat de ziekte nog niet veel voorkomt in Nederland waardoor veel artsen er te weinig van af weten.

Dit stukje is geschreven door Anita Pennings.

Alle kennis die hier in staat heb ik vergaard door ervaring (helaas) en door veel bij elkaar te zoeken en te lezen. Let op ik ben geen dierenarts!! Mijn eerste Spanjaard is helaas overleden aan leishmania omdat we de ziekte te laat herkenden. Hij was al meerdere keren in Spanje getest en vertoonde geen huidafwijkingen. Mijn andere hond met leishmania leeft nu nog steeds en is alweer lang jaar medicijnvrij en doet het prima!!! Bij haar is in 2001 Leishmaniose ontdekt en nu in 2008 leeft zij nog altijd klachtenvrij en is inmiddels alweer ca 9 a 10 jaar oud. Mijn derde Leishmania hond is in maart 2004 een maand lang behandeld met glucantime omdat ze na 10 maanden allopurinol nog niet opknapte. Sinds de injecties hebben we haar zien spelen met knuffels en ballen. Dat hebben we daarvoor niet gezien. Ze is er dus duidelijk enorm van opgeknapt. Ook onze laatste Leishmaniose hond is enorm opgeknapt van de behandeling met Glucantime injecties!! Helaas is hij uiteindelijk toch overleden aan nierfalen...

Helaas is het zo dat het een hele zware ziekte is die te vaak nog niet meteen wordt herkend. Ook al behandel je goed, het lichaam kan het soms niet winnen van deze ziekte en dat is wat het zo moeilijk maakt!!

Een aantal vragen over Leishmania:

Ik zal proberen zo goed mogelijk deze vragen te beantwoorden. Daarbij maak ik gebruik van mijn kennis over Leishmania en mijn eigen ervaringen met Leishmania van mijn hond.

 

1. Hoe kan het dat ze zo snel al weer symptomen van Leishmania vertoond?

   Het vervelende van alle vormen van onderzoek is dat ze verschrikkelijk kostbaar zijn. Daarom wordt er meestal gekozen voor de bloedtest Elisa. Deze test biedt een betrouwbaarheid van 80-100%, maar kan in de vroege fase van de ziekte vals negatieve uitslagen geven. Bij twijfel over de uitkomst wordt aangeraden na een aantal weken te hertesten. Deze test is een relatief goedkope vorm van onderzoek die ook goede resultaten heeft. Het nadeel van deze test is dat je niet altijd met 100% kan stellen of alle parasieten gedood zijn. Dit laatste is dan ook de belangrijkste reden waarom Leishmania een ziekte is die na verloop van tijd weer terug komt (soms kan het zijn dat de Leishmania wel over een periode van jaren niet zichtbaar is, maar dat is geen garantie dat het niet terug komt) Wanneer breekt Leishmania nu opnieuw uit, meestal als de weerstand van de hond sterk verminderd is. Dit komt vaak door stress of door een andere onderliggende infectie. Vaak zie je dat honden uit het Middellandse zeegebied ook een Ehrlichia met zich mee dragen. Ook dit is een sluimerende ziekte die zich inkapselt.
   In een aantal gevallen zie je na behandeling dat de ziekte weer opleeft hiervan kunnen de volgende zaken een oorzaak zijn: meetwaarde is niet betrouwbaar geweest en heeft niet gemeten dat er nog restanten parasieten in het beenmerg zijn ingekapseld. Iets of wat heeft de weerstand sterk verminderd waardoor de Leishmania opnieuw is begonnen. Dat kan van buitenaf zijn denk daarbij aan stress veroorzakers of van binnenuit en dan gaat het over een onderliggende infectie of ziekte.

2. Kan een hond klachten vrij zijn Leishmania?

   Eigenlijk geef ik daar indirect al antwoord op in het voorgaande stukje. In tussen perioden kan een hond symptomen en klachten vrij zijn. Hoe lang zo'n periode duurt is niet te zeggen. Ik heb voorbeelden gezien waarbij het tot aan de dood van de hond (soms 9 jaar later) is weggebleven, maar ik heb vaker gezien dat dit niet het geval was.

3. Wat is de prognose?

   De prognose voor elke hond is anders. Allereerst is het afhankelijk van de variant van Leishmania die de hond heeft. Nestelt het zich in de huid of in de organen. Bij de laatste categorie heeft schade veel grotere gevolgen. Het uitvallen van organen ten gevolge van Leishmania leidt in veel gevallen tot een vroege dood. Het is dus erg belangrijk de ziekte te bestrijden als deze actief is in het lijf van de hond.

   Veel goede zorgen van een baas hebben invloed op de gezondheid van de hond. Het blijkt dat Leishmania in veel gevallen goed te bestrijden is met het middel Milteforan in combinatie met een ander middel Allopurinol. Dit laatste middel heb ik voor mijn eigen hond gebruikt en daar is hij nu vanaf. Ik moet daarbij opmerken dat mijn hond nooit symptomen vrij is geweest, maar ik merk aan hem dat hij een prachtig leven heeft. Het gaat in ieder geval niet verder achteruit. Zelf blijf ik alert op symptomen en klachten die verergeren. De verbetering van medicijnen, maar vooral de verbetering van kennis over deze ziekte bij de dierenartsen in Nederland hebben er toe geleid dat honden nu een langere levensverwachting hebben met deze ziekte. Het komt nu voor dat honden gewoon aan ouderdom sterven in plaats van de gevolgen van Leishmania.
   De grilligheid van de voorgaande tekst is alleen al een indicatie dat de prognose voor een hond zeer uiteenlopend kan zijn.

4. Is het geven van Milteforan schadelijk?

   Zelf heb ik geen ervaring met het middel. Het staat bij mij wel bovenaan de lijst met middelen die ik bij een volgende uitbraak van Leishmania bij mijn hond ga gebruiken. Uit de beschrijvingen en rapportages over dit middel is het een van de minst schadelijke middelen voor de bestrijding van Leishmania. Het blijkt beter de parasiet te doden dan elk ander middel, maar het doet daarmee wel een aanslag op het lijf van het dier. De standaard dosering van Milteforan is een kuur van 28 dagen bij een dosering van 20mg/ml/ per 10kg gewicht. In combinatie van Allopurinol 10mg/ per kg. Het medicijn heeft een nawerking van ongeveer 4 weken. Miltefosine (de werkzame stof in Milteforan) wordt al langere tijd gebruikt bij de behandeling van mensen met Leishmaniose, dat geeft mij wel het signaal dat het een bekende stof is waar niet onbezonnen mee wordt om gesprongen.

Tot slot wil ik wijzen op de volgende site:  http://www.leishmaniasis.info het is de Amerikaanse wetenschapssite over deze ziekte.